Важно Подстанция СМП №12345 /Документация

[George_Alexandrov]

Здесь размещаются документы, карты вызовов

ПРИМЕР КАРТЫ ВЫЗОВА​

---

Карта вызова скорой медицинской помощи
​

1. Общие сведения
Номер вызова: ___________

Дата и время поступления вызова: ДД.ММ.ГГГГ ЧЧ:ММ

Время выезда бригады: ЧЧ:ММ

Время прибытия на место: ЧЧ:ММ

Время передачи в приёмное отделение (при госпитализации): ЧЧ:ММ

Тип вызова (отметить):

экстренный ☐

неотложный ☐

2. Информация о вызывающем
ФИО: _______________________

Телефон: ___________________

Отношение к пациенту: ________

3. Сведения о пациенте
ФИО: _______________________

Пол: муж. ☐ / жен. ☐

Дата рождения: ДД.ММ.ГГГГ

Возраст: _____ лет

Адрес места вызова:

населённый пункт: _____________

улица: _____________________

дом №: _____, кв. №: _____

подъезд: _____, этаж: _____

код домофона: _______________

Место вызова (отметить):

квартира ☐

улица ☐

общественное место ☐

учреждение ☐

другое: _____________

4. Причина вызова (со слов вызывающего)
Основной повод: _________________________________________

Дополнительные жалобы: ________________________________

Анамнез (кратко): __________________________________

Принимаемые лекарства: _____________________________

Аллергии/непереносимость: ________________________

5. Состояние пациента на момент прибытия бригады
Сознание: ясное ☐, оглушение ☐, сопор ☐, кома ☐

Кожный покров: обычный ☐, бледный ☐, цианоз ☐, гиперемия ☐

Дыхание: свободное ☐, затруднено ☐, хрипы ☐, апноэ ☐

Пульс: ____ уд./мин

АД: ____/___ мм рт. ст.

Температура: ___
∘
C

Сатурация (SpO
2

): ____ %

Другие значимые данные: _____________________________

6. Проведённые мероприятия
(указать манипуляции, введённые препараты с дозами, время проведения)

7. Диагноз (предварительный)
Основной: ___________________________________________

Сопутствующий: ____________________________________

8. Тактика и исход
Решение бригады:

госпитализация ☐

оставление на месте ☐

передача участковому ☐

отказ от помощи ☐

Профиль отделения госпитализации: ______________________

Куда доставлен: ___________________________________

Состояние при передаче: стабильное ☐, тяжёлое ☐, критическое ☐

9. Подписи
Фельдшер/врач СМП: _______________ / _______________
(подпись) / (ФИО)

Водитель: _______________ / _______________
(подпись) / (ФИО)

Принял пациент: _______________ / _______________
(подпись медработника приёмного отделения) / (ФИО)

10. Примечания
Особые обстоятельства вызова: _______________________

Необходимость оповещения МВД/МЧС: да ☐ / нет ☐

Приложения (приложить):

ЭКГ ☐

фото/видео ☐

иные документы ☐

---

Карта заполняется чётко, без сокращений (кроме общепринятых). Все поля обязательны к заполнению.
(☒ ✓ - используйте)